Preconsulta · Formulario interactivo

Antes de comenzar

No es un canal de urgencias.Si tienes síntomas graves, no esperes a completar este formulario. En México llama al 911; en otro país, al número local de emergencias.

Aviso de privacidad pendiente de completarEl nombre del responsable, domicilio, contacto de privacidad y aviso definitivo deben completarse antes de la publicación.

¿Cómo será tu consulta? *

¿Es tu primera consulta con nosotros? *

He leído la información de privacidad disponible en esta pantalla. *

Autorizo expresamente el tratamiento de mis datos personales y de salud para preparar y brindar la atención médica descrita en el aviso. Ratificaré esta decisión al finalizar; no autorizo publicidad ni usos ajenos a mi atención. *

Datos del paciente

Nombre completo del paciente *

Fecha de nacimiento *

Sexo registrado para la atención clínica

Nacionalidad (opcional)

Idioma preferido para la consulta *

Teléfono con código de país *

Incluye + y el código de país. Ejemplo de formato: +52 55 1234 5678. Puedes usar espacios, guiones o paréntesis.

Correo electrónico (opcional)

Domicilio habitual: calle, número, ciudad, estado y país *

¿Quién completa el formulario? *

Nombre de contacto de emergencia (opcional)

Teléfono del contacto de emergencia (opcional)

Relación con el contacto (opcional)

Motivo y antecedentes

Este formulario no se vigila en tiempo real.Si hay dificultad importante para respirar, dolor intenso u opresivo en el pecho, desmayo o confusión nueva, debilidad súbita de un lado, dificultad para hablar, sangrado que no se detiene o una reacción alérgica con hinchazón de lengua/garganta, no esperes a completar el formulario. En México llama al 911; fuera de México, al número local de emergencias. La lista no incluye todas las urgencias.

No identificar esos síntomas no descarta una urgencia ni confirma que la teleconsulta sea adecuada.

¿Presentas AHORA alguno de los síntomas de alarma descritos arriba? *

¿Qué te sucede o qué necesitas que valoremos? *

Describe tus síntomas y lo que más te preocupa. Si es seguimiento, señala qué cambió.

¿Cuándo empezó? *

Desde que comenzó…

Dolor actual, si lo hay

¿Tienes alergias a medicamentos, alimentos, látex u otras sustancias? *

¿Tomas medicamentos o suplementos actualmente? *

¿Tienes enfermedades o condiciones médicas importantes? *

Cirugías, hospitalizaciones o problemas con anestesia (opcional)

Embarazo o lactancia, si corresponde

Otros antecedentes que deseas compartir (opcional)

Antecedentes familiares, tabaco, alcohol, sustancias, ocupación o necesidades de accesibilidad. Puedes comentarlos durante la consulta.

Consulta y mediciones

Solo mediciones disponibles.No necesitas comprar equipo ni inventar valores. Registra cifras, unidades y hora tal como aparecen. Las mediciones y fotografías son autorreportadas; no se interpretan automáticamente.

¿Tienes mediciones recientes de signos vitales? *

Peso, si lo conoces (kg)

Estatura, si la conoces (cm)

Documentos

Adjunta solo lo necesario.Máximo combinado: 13 MB. Los archivos se enviarán al médico cuando confirmes al finalizar. Los documentos pueden conservar metadatos. Si una foto está en HEIC, conviértela a JPG o PNG.

Archivos seleccionados: 0 · Total: 0.0 / 13MB

¿Cómo prefieres verificar tu identidad? *

Fotos de las pantallas de signos vitales (opcional)

Pantalla completa, cifras y unidades legibles, sin reflejos. Anota las lecturas y hora en el paso anterior. Hasta 5 fotos de 8 MB.

Fotos de medicamentos o recetas actuales (opcional)

3 archivo(s), hasta 8 MB cada uno.

Resultados de laboratorio o estudios relevantes (opcional)

5 archivo(s), hasta 10 MB cada uno.

Fotos del problema que deseas consultar (opcional)

Solo imágenes necesarias para tu atención. No envíes fotografías íntimas por este formulario; coméntalo con el médico para definir un canal apropiado.

Aseguradora o asistencia, si se usará (opcional)

Número de caso o póliza, si es necesario (opcional)

Algo más que debemos saber antes de atenderte (opcional)

Decisiones y firma

Firma de las decisiones de esta versiónLa firma dibujada o cargada es una representación de firma; este formulario no autentica identidad ni genera una firma electrónica avanzada. El médico completará la información y el consentimiento clínico cuando corresponda.

Solicito una consulta para valorar el motivo descrito. Podré hacer preguntas, aceptar o rechazar las opciones propuestas. Este formulario no autoriza procedimientos ni garantiza diagnósticos, recetas o resultados. *

He revisado la información y la proporciono de buena fe. Entiendo que el equipo debe verificarla y completar la valoración clínica. *

¿Cómo deseas firmar estas decisiones? *

Revisar y finalizar

Revisión previa, no nota médica.Todo lo registrado proviene del paciente o su representante. Identidad, signos vitales, alergias, antecedentes y decisiones deben confirmarse por el equipo. Al finalizar, confirmarás el envío de esta información al médico.

· ¿Tienes alergias a medicamentos, alimentos, látex u otras sustancias?: No proporcionado

Firma capturada, identidad no verificada

1. Antes de comenzar

¿Cómo será tu consulta?No proporcionado

¿Es tu primera consulta con nosotros?No proporcionado

He leído la información de privacidad disponible en esta pantalla.No

Autorizo expresamente el tratamiento de mis datos personales y de salud para preparar y brindar la atención médica descrita en el aviso. Ratificaré esta decisión al finalizar; no autorizo publicidad ni usos ajenos a mi atención.No

2. Datos del paciente

Nombre completo del pacienteNo proporcionado

Fecha de nacimientoNo proporcionado

Sexo registrado para la atención clínicaNo proporcionado

Nacionalidad (opcional)No proporcionado

Idioma preferido para la consultaEspañol

Teléfono con código de paísNo proporcionado

Correo electrónico (opcional)No proporcionado

Domicilio habitual: calle, número, ciudad, estado y paísNo proporcionado

¿Quién completa el formulario?No proporcionado

Nombre de contacto de emergencia (opcional)No proporcionado

Teléfono del contacto de emergencia (opcional)No proporcionado

Relación con el contacto (opcional)No proporcionado

3. Motivo y antecedentes

¿Presentas AHORA alguno de los síntomas de alarma descritos arriba?No proporcionado

¿Qué te sucede o qué necesitas que valoremos?No proporcionado

¿Cuándo empezó?No proporcionado

Desde que comenzó…No proporcionado

Dolor actual, si lo hayNo proporcionado

¿Tienes alergias a medicamentos, alimentos, látex u otras sustancias?No proporcionado

¿Tomas medicamentos o suplementos actualmente?No proporcionado

¿Tienes enfermedades o condiciones médicas importantes?No proporcionado

Cirugías, hospitalizaciones o problemas con anestesia (opcional)No proporcionado

Embarazo o lactancia, si correspondeNo proporcionado

Otros antecedentes que deseas compartir (opcional)No proporcionado

4. Consulta y mediciones

¿Tienes mediciones recientes de signos vitales?No proporcionado

Peso, si lo conoces (kg)No proporcionado

Estatura, si la conoces (cm)No proporcionado

5. Documentos

¿Cómo prefieres verificar tu identidad?No proporcionado

Fotos de las pantallas de signos vitales (opcional)No proporcionado

Fotos de medicamentos o recetas actuales (opcional)No proporcionado

Resultados de laboratorio o estudios relevantes (opcional)No proporcionado

Fotos del problema que deseas consultar (opcional)No proporcionado

Aseguradora o asistencia, si se usará (opcional)No proporcionado

Número de caso o póliza, si es necesario (opcional)No proporcionado

Algo más que debemos saber antes de atenderte (opcional)No proporcionado

6. Decisiones y firma

Solicito una consulta para valorar el motivo descrito. Podré hacer preguntas, aceptar o rechazar las opciones propuestas. Este formulario no autoriza procedimientos ni garantiza diagnósticos, recetas o resultados.No

He revisado la información y la proporciono de buena fe. Entiendo que el equipo debe verificarla y completar la valoración clínica.No

¿Cómo deseas firmar estas decisiones?No proporcionado

Confirma el envío de tus datos al médico.El resumen, las respuestas, las decisiones, la firma si la proporcionaste y los archivos adjuntos se enviarán en un ZIP a ale.xaltenito20@gmail.com. El ZIP no está cifrado. El envío no confirma una cita.

Comencemos por conocerte.